مدت زمان مطالعه ۱۹ دقیقه

کولونوسکوپی

کولونوسکوپی به طور کلی یک روش امن و تشخیصی است که به پزشک اجازه می دهد تا درون روده بزرگ و طول روده فرد را مشاهده نمایید تا بتوان مشکلاتی از قبیل زخمها التهاب، خونریزی، پولیپ ها و تومورها را شناسایی کرد . برای مشاهده روده بزرگ، راست روده با استفاده از یک لوله بلند که انتهای آن یک چراغ کوچک و یک دوربین است، انجام می شود . برخی از اشخاص به آن کولونوسکوپ و برخی دیگر به آن اسکوپ می گویند.

کولونوسکوپی که گاهی توسط پزشک تجویز و ملزوم الاجرا می‌گردد، یکی از مواردی است که موجب نگرانی افراد می شود و ترس مبهمی را به دل افراد می اندازد. در صورتی که انجام کولونوسکوپی درد و ترسی نخواهد داشت و تنها عدم آگاهی از آن موجب ترس افراد شده است.

کولونوسکوپی

کولون چیست؟

در دستگاه گوارش انسان، لوله‌ای طویل به نام روده بزرگ قرار دارد که همه با آن آشنا هستند. دو بخش در روده بزرگ قرار داشته که یکی از آن ها 120 الی 150 سانتی متر از ابتدای روده بزرگ را تشکیل داده که کولون نام داشته و همچنین میزان بخش کوچکی حدود 15 سانتی متر انتهایی روده را رکتوم می‌نامند.
وظیفه اصلی کولون این است که مواد مغذی و آب را جذب کرده و باقی مانده ( مدفوع ) بعد از گذر از کولون به رکتوم منتقل و در نهایت از طریق مقعد، دفع صورت خواهد گرفت.

با کولونوسکوپی آشنا شوید!

کولونوسکوپی یک روش تشخیصی و نوعی آندوسکوپی روده یا کولون است که به متخصص گوارش کمک می نماید تا بخش هایی از بدن که با معاینه ظاهری در دسترس نیستند، مانند التهابات راست روده و روده بزرگ را مورد معاینه و بررسی قرار دهند. مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرند. با انجام کولونوسکوپی می تواند بخشی از دیواره روده که با معاینه ظاهری انجام نیست را بتوان با انجام کولونوسکوپی به طور کامل و دقیق مورد بررسی قرار داد. بیماری ها و مشکلاتی از قبیل پولیپ روده، وجود خون در مدفوع، سرطان روده و تغییرات اجابت مزاج را با کمک کولونوسکوپی به طور دقیق و به راحتی مورد بررسی قرار داد و جهت درمان اقدام نمود. این روش می تواند تصاویر داخل روده به وسیله آن مشاهده می شود. این روش از راه مقعد انجام می شود. در واقع این روش به پزشک این امکان را می دهد که داخل رکتوم روده را به خوبی مشاهده کند. از طریق کولونوسکوپی، مشکلاتی مانند زخم، التهاب روده، خونریزی، پولیپ ها و تومورها بررسی می شود.

در این روش پزشک با استفاده از کولونوسکوپ یا اسکوپ ، داخل رکتوم و روده بزرگ بیمار را بررسی می کند و می تواند هرگونه ناهنجاری و تحریک موجود در روده ، تورم ، زخم ، پولیپ و سرطان روده را نشان دهد. ناهنجاری های روده همچنین با تصویربرداری اشعه ایکس ( که آن را آندوسکوپی مجازی نیز می نامند ) نیز قابل مشاهده است اما روش آندوسکوپی روده مزایای بیشتری دارد از جمله تشخیص بهتر پولیپ ها و برداشتن آنها در حین آندوسکوپی. در روش تصویربرداری از روده، ممکن است پولیپ ها به درستی تشخیص داده نشود همچنین پزشک نمی تواند با این روش به درستی و وضوح تمام روده و راست روده را بررسی کند. بنابراین استفاده از آندوسکوپی روده بهترین گزینه برای تشخیص و درمان بسیاری از ناهنجاری های راست روده و کولون به شمار می رود. همچنین وقتی فردی با شکم درد، کاهش زخم، خونریزی مقعد و … با مشکل مواجه شد، باید به پزشک مراجعه کرده تا او تشخیص دقیق تری برای این نوع مشکلات داشته باشد که معمولا  کولونوسکوپی به او پیشنهاد می شود. ما در این مقاله به نحوه انجام، دلایل و مراقبت های پس از عمل آندوسکوپی روده می پردازیم.

آیا از مزایای کولونوسکوپی باخبرید؟

  • تشخیص بیماری

بسیاری از مواقع بیمار به دلایلی، سی تی اسن یا عکس رنگی روده انجام می دهد که طی آن گزارشی مبنی بر اینکه یک مورد غیرنرمال در روده وجود دارد، داده می شود. در این مواقع توسط  کولونوسکوپی می توان ضایعه را مشاهده کرد و از آن نمونه برداری انجام داد. از دیگر کاربردهای تشخیصی کولونوسکوپی خونریزی های قسمت تحتانی دستگاه گوارش می باشد. همچنین اگر فردی بدون هیچ علت توجیه کننده ای کم خونی و فقرآهن داشته باشند برای تشخیص عارضه کولونوسکوپی صورت می گیرد. در مواردی که علائم مربوط به قسمت تحتانی دستگاه گوارش باشد مانند اسهال مزمن، جهت تشخیص چگونگی علت از کولونوسکوپی استفاده می شود

  • غربالگری و سرطان ها

جهت تشخیص پولیپ های روده ، سابقه سرطان روده و بیماری التهابی روده. در غربالگری به وسیله کولونوسکوپی تمام افراد بالای 50 سال چه خانم و چه آقا برای پیشگیری از سرطان روده حتما باید کولونوسکوپی انجام دهند. اگر این قانون انجام شود در بسیاری از موارد می توان از سرطان روده بزرگ پیشگیری کرد.

  • درمان بیماری

کاربردهای درمانی کولونوسکوپی عبارت اند از خارج کردن پولیپ هایی که بسیار بزرگ نیستند یا اینکه پزشک بخواهد برای همکاران جراح خود ضایعات کولون که نیاز به جراحی دارند را نشانه گذاری کند و یک سری کاربردهای دیگر.

چه افرادی نیاز به کولونوسکوپی دارند؟

با پیشرفت های بسیار و کاهش تحرک و داشتن رژیم های غذایی نامناسب و پرچرب و بدون فیبر موجب شده تا مشکلات گوارشی و سرطان روده افزایش یابد و از آنجایی که می دانید افراد سالخورده بیشتر در معرض ابتلا به بیماری ها قرار دارند و لذا با توجه به این عوامل توصیه می شود افراد انجام هر ده سال یکبار کولونوسکوپی را فراموش نکنند.

اگر مشکل سلامتی یا فاکتورهای خطری که احتمال ابتلا به سرطان روده بزرگ را ایجاد می کند، در فرد وجود داشته باشد، نیاز است که از سنین میانسالی برای غربالگری روده بزرگ و رکتوم مورد آزمایش و آندوسکوپی قرار گیرد. داشتن سابقه خانوادگی در سرطان روده و سابقه شخصی برای التهابات روده از فاکتور خطر برای ایجاد سرطان روده به شمار می روند.

کولونوسکوپی

کولونوسکوپی چه خطرات و عوارضی به همراه دارد؟

کولونوسکوپی باید توسط پزشک باتجربه و مجرب انجام گیرد تا عوارض و خطرات آن به حداقل برسد. با این حال، این روش دارای عوارض جانبی بسیار جزئی است که به بعضی از آن ها می پردازیم.

  • در محلی که قرار است نمونه برداری انجام شود و یا پولیپ برداشته شود، ممکن است خونریزی اتفاق بیفتد. این خونریزی معمولا جزئی بوده و خود به خود قطع می شود. اگر خونریزی خود به خود قطع نشود، از طریق کولونوسکوپ می توان آن را کنترل کرد. اغلب برای خونریزی بعد از کولون بینی نیازی به تزریق خون و یا جراحی نیست.
  • از اتفاقاتی که ممکن است در کولونوسکوپی رخ دهد، سوراخ شدن یا پارگی دیواره کولون است. این عارضه ها نیز به جراحید نیاز ندارند.
  • مصرف داروهای آرام بخشی که بعد از کولونوسکوپی به بیمار تجویز شده است و ممکن است فرد به آن ها واکنش نشان دهد، از عوارض جانبی این روش محسوب می شود.
  • در رگی که به آن دارو تزریق شده است، تحریک موضعی صورت می گیرد که سبب ایجاد یک توده حساس می شود که معمولا 1 الی 2 روز طول می کشد تا این توده برظرف شود.
  • عوارضی که ممکن است ناشی از بیماری‌های قلبی یا ریوی موجود باشد.

تنها احتمال کم تر از یک درصد وجود دارد تا تمام عوارض ناشی از پس روده بینی که در بالا گفته شد، اتفاق بیفتد. وقوع عوارض بر اثر کولونوسکوپی بسیار نادر است به شرطی که بیماران علائم اولیه‌ی یک عارضه را تشخیص داده و در صورت نیاز به پزشک مراجعه کنند. اگر فرد بیمار به خونریزی مقعدی که اندازه آن بیش از نصف فنجان رسید و یا درد شدید شکمی و تب و لرز دچار شود،  باید به پزشک و یا اورژانسی که عمل کولونوسکوپی را برای او انجام داده است، مراجعه نماید.

انجام کولونوسکوپی به افرادی با چنین شرایطی توصیه می شود:

  • افراد بالای 50 سال
  • افراد با سابقه بیماری های گوارشی، التهابی روده، پولیپ های روده و سرطان روده در خانواده خود
  • تغییرات اجابت مزاج به صورت دوره ای و متناوب
  • وجود خون در مدفوع
  • علائم مرتبط با بیماری سرطان روده
  • کاهش وزن ناگهانی
  • علائم بیماری التهابی روده
  • ابتلا به بیماری پولیپ روده

دلایل استفاده از کولونوسکوپی روده و کاربرد آن

دلایل زیادی وجود دارد که پزشک برای یک فرد کولونوسکوپی تجویز کند. یکی از مهم ترین کاربرد های آن، استفاده در غربالگری و تشخیص پولیپ روده و کولون در افرادی که دارای سابقه خانوادگی ابتلا به سرطان روده هستند، می باشد. این افراد باید به طور منظم و سالانه آندوسکوپی شده تا در صورت بروز هرگونه پولیپ نسبت به درمان و کنترل آن اقدام شود. دلایل دیگر شامل این موارد است : خونریزی بی دلیل و مدت دار از مقعد، اسهال مداوم ، حرات غیر طبیعی روده و نفخ زیاد، شکم درد، کاهش وزن بدون دلیل.

آزمایش کولونوسکوپی چگونه انجام می گیرد؟

پس روده بینی معمولا برای ورود به انتهای روده کوچک مورد استفاده قرار گیرد. بخش سر کولونوسکوپ یک دوربین کوچکی قرار دارد که تصاویر واقعی را به صفحه مانیتور ارسال می کند به طوری که کولون روده توسط پزشک قابل بررسی می باشد. در قسمت جلویی آندوسکوپ یک چراغ و یک کانال برای آب رسانی و برای پاشیدن آب یا هوا به داخل روده بزرگ به منظور حذف بقایای مدفوع استفاده می شود و باعث می شود پزشک هر آنچه که داخل کولون روده می باشد را به وضوح مشاهده کند. با آمدن بیهوشی، کولونوسکوپی مانند گذشته ترس یا درد ندارد و بیمار یک خواب عمیق 5 دقیقه تا 15 دقیقه ای را تجربه می کند و طی این مدت کولونوسکوپی انجام می شود.

نحوه انجام کولونوسکوپی

کولونوسکوپ ابزار مورد استفاده برای انجام کولونوسکوپی است . کولونوسکوپ یک لوله و انعطاف پذیر است با یک لامپ و دوربین در انتها است . کولونوسکوپ از طریق عروق داخل راست روده قرار داده می شود و به دقت در سراسر روده بزرگ هدایت می شود و به همه مسیر تا روده کور فرستاده می شود .

معمولا کولونوسکوپ می تواند برای ورد به انتهای روده کوچک که بعنوان روده دراز معروف است مورد استفاده قرار گیرد . نوک کولونوسکوپ شامل یک دوربین فیلمبرداری است که تصاویر واقعی را به یک صفحه کامپیوتر منتقل می کند .

بنابراین پزشک شما می تواند روده بزرگ را معاینه کند . در جلوی دستگاه یک لامپ، یک کانال برای آبیاری با آب، یک کانال برای آب و هوا و همچنین یک کانال ابزار قرار دارند . کانال آبیاری برای تخلیه آب یا هوا به داخل روده بزرگ برای حذف بقایای یا مدفوع، دیدن بهتر روده و بررسی کردن پولیپ ها استفاده می شود . ابزارهای ویژه مانند پین های کوچک و یا حلقه های سیمی یا اسنارها برای حذف پولیپ و نمونه برداری که تکه برداری نامیده می شود عبور داده شوند و در بافت مشکوک به جستجوی علائم سرطان می پردازند .

کولونوسکوپی معمولا بین سی دقیقه تا یک ساعت طول می کشد و در بیمارستان و یا کلینیک انجام می شود توسط دکتر آموزش دیده که متخصص گوارش است انجام می شود به شما آرامبخش داده می شود تا طی انجام کولونوسکوپی آرامش داشته باشید . طی این عمل فرد باید به یک طرف قرار گیرد پزشک با دقت کولونوسکوپ را به داخل راست روده وارد می کند و تا انتهای روده بزرگ هدایت می کند کولونوسکوپ خم می شود بنابراین پزشک می تواند آن را در اطراف منحنی روده بزرگ قرار دهد . طی انجام کولونوسکوپی پزشک ممکن است به آرامی به شکم فرد فشار آورد یا اینکه از فرد بخواهد وضعیت خود را تغییر دهد تا اینکه بتواند ابزار را در سراسر روده بزرگ حرکت دهد . در تمام مراحل انجام کولونوسکوپی یک فیلم با بزرگنمایی و وضوح بالا از کولونوسکوپ بر روی مانیتور قابل مشاهده است . بنابراین پزشک می تواند به طور کامل جداره روده بزرگ فرد را بررسی کند . ویدیو ضبط و از آن عکس تهیه می شود .

ممکن است کمی هوا به داخل روده برای منبسط کردن مسیر عبور کولونوسکوپ دمیده شود بنابراین دکتر بهتر می تواند مسیر را ببیند . در طی انجام کولونوسکوپ در صورتی که پولیپ دیده شود پزشک آن پولیپ ها را بر می دارد . پولیپ ها معمولا سرطانی نیستند .

کولونوسکوپی

باید ها و نباید های قبل از کولونوسکوپی

اگرچه این روش با دقت فراوان و به صورت کامل انجام شود روده بزرگ می بایستی به صورت کامل تمیز باشد و چندین مراحل می بایست قبل از کولونوسکوپی انجام شود .زمانی که فرد بایستی کولونوسکوپی انجام دهد باید روده های خالی  داشته باشد تا تصویری دقیق از روده ها تهیه شود. به همین خاطر قبل از انجام کولونوسکوپی به مدت دو روز فرد بایستی رژیم غذایی مطابق با دستور پزشک را رعایت نمایید تا به طور طبیعی و کامل روده ها خالی شود.

کته مهم قبل از انجام کولونوسکوپی، تغییر رژیم غذایی است. رژیم غذایی معمولا توسط متخصص تغذیه و پزشک تعیین می شود تا مدفوع تغییر دهد و حالتی روان و مایع داشته باشد و زود از بدن دفع گردد زیرا مدفوع داخل روده می تواند از دیدن واضح پوشش داخلی توسط پزشک جلوگیری کند. برای این منظور ممکن است لازم باشد 1 تا 3 روز قبل از عمل رژیم غذایی خود را تغییر دهید. باید از نوشیدنی ها یا ژلاتین به رنگ قرمز و بنفش خودداری کنید.نوشیدن این غذاها قبل از انجام آندوسکوپی روده توصیه می شود:آبگوشت بدون چربی ،قهوه یا چای ساده، آب میوه صاف شده مانند سیب یا انگور سفید.

بیمار می بایستی پیش از کولونوسکوپی از مایعات استفاده کند و همچنین از ملین ها یا ملاسما استفاده کنند . البته تمامی این مراقبت ها را می بایستی با تجویز و دستور پزشک انجام شود و اگرچه پزشک همچنان روده را پاک مشاهده نکند، نیاز بداند که دوباره این مراحل انجام شود تا به نتیجه دلخواه خود برسد می بایستی این مراقبت ها مجددا تکرار شود و یا روش استفاده از آن را تغییر دهد . اقدامات پیش از کولونوسکوپی که نیاز است انجام شود در ذیل به بیان آنها می پردازیم .

  • نیاز است که هر بسته پودر PEG را در 5 لیوان آب حل نمایید سپس مصرف نمایید، این مصرف باید قبل از ظهر انجام شود، هر 20 الی 30 دقیقه یک بار میل شود .
  • نباید 36 ساعت قبل از کولونوسکوپی از غذای جامد استفاده نمایید، مصرف مایعات مانند سوپ صاف شده و آب مرغ و چای را می توانید مصرف نمایید، باید روز قبل از کولونوسکوپی از مایعات صاف شده به میزان ده لیوان مصرف نمایید .
  • نکته ای که باید دقت نمایید این است که از مصرف لبنیات، شیر و دوغ باید اجتناب نمایید .
  • روز قبل از کولونوسکوپی باید از قرص بیزاکودیل (Bisacodyl) یک عدد صبح و دو عدد عصر استفاده نمایید و در روز کولونوسکوپی دو عدد از این قرص را استفاده کنید.
  • برای پیشگیری از استفراغ و تهوع هر پنج ساعت یک قرص متوکلوپرامید (Metoclopramide) استفاده نمایید .
  • پزشک متخصص گوارش را باید از تمامی بیماری های خود مطلع سازید به خصوص اگر بیماری آسم، دیابت و یا بیماری های قلبی دارید، علت این امر این است که پزشک به شما نحوه مصرف داروها را بیان کند .
  • به مدت سی و شش ساعت پیش از کولونوسکوپی به هیچ عنوان غذای جامد نخورید ولی مصرف هر گونه مایعات مانند آب، چای، آب میوه، آب مرغ و سوپ صاف شده مانعی ندارد . بهتر است لبنیات مانند شیر و دوغ  را مصرف نکنید.
  • این دستورالعمل گفته شده به صورت طبیعی به بیماران داده می شود اما شاید برخی از بیماران با توجه به نوع بیماری و عارضه های دیگری مانند فشار خون بالا، آسم، تشنج، بیماری قلبی، دیابت یا بیماری مزمن آمادگی متفاوتی برای کولونوسکوپی داشته باشند که تنها متخصص گوارش می تواند بهترین روش را برای آنها در نظر بگیرد . پس به هیچ عنوان در دوران آمادگی خود برای کولونوسکوپی مصرف داروهای خود را قطع نکنید و طبق گفته پزشک آنها را مصرف کنید.

قبل از انجام این روش، نیاز است که با پزشک مربوطه صحبت کرده و تا وی پرونده پزشکی و سابقه فرد را بررسی نماید. مصرف هرگونه دارو باید به پزشک اطلاع داده شود. هر گونه ویتامین ها و مکمل هایی که مصرف می کنید ، از جمله داروهای آرتروز ، آسپرین یا داروهایی که حاوی آسپیرین هستند، رقیق کننده های خون داروهای دیابت، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن یا ناپروکسن ، ویتامین هایی که حاوی مکمل های آهن یا آهن هستند، همگی باید به پزشک اطلاع داده شوند زیرا ممکن است در روند آندوسکوپی اختلال ایجاد کنند.

مراقبت های بعد از کولونوسکوپی

  • از فرد خواسته می شود تا در اتاق ریکاوری استراحت کند تا اثر بیهوشی کاملا از بین برود .
  • به مدت 24 ساعت بعد  از کولونوسکوپی باید استراحت نمایید .
  • اگر درد های شکمی شدید، تب، سرگیجه داشتید یا خونریزی شدید ادامه پیدا کرد فورا با پزشک خود تماس بگیرید .
گیف مشاوره انلاین

بررسی نتایج کولونوسکوپی چگونه است؟

هنگامی که هیچگونه مورد غیر طبیعی در کولونوسکوپی شما مشاهده نشود، در واقع نتیجه منفی می‌باشد. در بعضی موارد اگر شک و شبهه به وجود آید، آزمایش در زمانی دیگر دوباره تکرار خواهد شد.

بعضی مواقع، زائده‌ای اضافه یا غیر طبیعی در روده مشاهده کرده که می‌تواند سرطانی یا غیر سرطانی باشد. این پولیپ یا زائده را در کولونوسکوپی از بدن خارج کرده و مورد بررسی های غربالگری قرار می‌دهند.

زمان بهبودی بعد از کولونوسکوپی

کولونوسکوپی به عنوان یک عمل سرپایی شناخته شده که فرد معمولا بعد از انجام آن از بیمارستان مرخص شده و به خانه باز می گردد. بعد از این عمل، بیمار به مدت حداکثر دو ساعت تحت مراقبت پزشک بوده تا اثرات بیهوشی کاملا از بین برود و فرد به حالت عادی بازگردد. پس از انجام کولونوسکوپی بیمار احساس کمی درد و نفخ خواهد داشت، که این یک امر طبیعی است و پس از مدت زمان بسیار کوتاه برطرف می شود.

در صورتی که همراه با کولونوسکوپی بیوپسی انجام شود، فرد بایستی تا چند روز پس از آن رژیم غذایی خاصی را رعایت کرده و فعالیت های خود را محدود تر نمایید.

این عمل معمولا بدون بیهوش انجام می شود و در بیشتر موارد از داروهای آرام بخش و بی حسی های موضعی استفاده می گردد. اما بنا به شرایط و ترجیح فردی نیز ممکن است این عمل همراه با بیهوشی عمومی صورت گیرد. در این شرایط نیز باید رژیم غذایی آبکی حفظ شود تا دفع آن روده و مقعد را اذیت نکند.  یک الی دو روز پس از انجام عمل، فرد به حالت طبیعی بازگشته و می تواند فعالیت های روزانه را از سر بگیرد.

هزینه کولونوسکوپی

هزینه کولونوسکوپی به عوامل مختلف بستگی دارد که برای هر فرد متفاوت است . برای تعیین دقیق کولونوسکوپی بهتر است به متخصص گوارش مراجعه نمایید . شایان ذکر است که بگوییم کولونوسکوپی تحت پوشش بیمه قرار دارد و افراد می توانند با استفاده از بیمه از هزینه های کولونوسکوپی بکاهند .

آیا روش جایگزینی برای کولونوسکوپی وجود دارد؟

در این قسمت، به بررسی روش‌های جایگزین برای کولونوسکوپی که بسیار هم محدود هستند، می پردازیم.

  1. یک نوع آزمایش وجود دارد که با تنقیه و با محلول سولفات باریم و توسط اشعه ایکس انجام می شود اما می توان به جرات گفت که دقت کم تری نسبت به کولونوسکوپی داشته و ناهنجاری ها را کم تر تشخیص می دهد.
  2. سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر، آزمایشی است که از کولونوسکوپ کوتاه‌تر استفاده کرده و یک‌سوم پایانی روده‌ی بزرگ را معاینه می‌کند.
  3. کولونوسکوپی مجازی نوعی تکنیک است که برای گرفتن تصاویری از روده‌ی بزرگ از سی‌تی‌اسکن استفاده می‌کند. این تصاویر، شبیه عکس های گرفته ‌شده توسط‌ کولونوسکوپی هستند. این تصاویر با استفاده از تصاویر سی‌تی‌اسکن به وجود می آیند، به همین دلیل مجازی محسوب می شوند و تصاویر واقعی را نشان نمی‌دهند.

سوالات متداول کولونوسکوپی

کلام آخر

کولونوسکوپی یک روش تشخیصی است که بدون عارضه می باشد . در صورتی که بایستی جهت تشخیص بیماری خود کولونوسکوپی را انجام دهید بهتر است به متخصص ماهر و خبره مراجعه نمایید تا مشکل خاصی برای شما ایجاد نشود.

آخرین دیدگاه ها

پرسش و پاسخ تکمیلی

سوالات شما در اسرع وقت پاسخ داده شده و از طریق ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد

۴ دیدگاه ها
  1. پدرام

    باسلام
    دکتر بنده بعد از چند مرحله آزمایش خون و اندوسکوپی تشخیص کولیت عصبی روده داده اند آیا نیاز به کولونوسکپی هست یا خیر؟

    پاسخ
    • drtaheri

      با سلام
      با مطب تماس بگیرید.

      پاسخ
  2. reza

    هزینه ازادسرطان روده بزرگ چقدرهست حدودا

    پاسخ
یک دیدگاه بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

11 + 7 =

Call Now Button